Seguro Novo? SimNão ______________________________________________________________________________________________________________________ Se for renovação favor informar: Seguradora atual: Classe bônus atual: Houve sinistro na apólice atual? SimNão ______________________________________________________________________________________________________________________ Modelo do veículo: Número de portas: 234 Combustível: FlexGasolinaEtanolDieselGás Opcionais do veículo: Placa: Chassi: Cor: Tem alarme? SimNão Tipo do alarme: ______________________________________________________________________________________________________________________ Proprietário do veículo: Data de nascimento: Estado Civil: CPF: ______________________________________________________________________________________________________________________ Nome do segurado: Data de nascimento: Estado Civil: CPF: ______________________________________________________________________________________________________________________ Principal condutor: Data de nascimento: Estado Civil: CPF: CNH: Profissão: Terá menor de 26 anos que dirige eventualmente? SimNão Se sim, sexo e idade: CEP da residência: Cidade da residência: Tem garagem? SimNão Tem portão automático? SimNão Utiliza o veículo para ir ao trabalho? SimNão Tem garagem fechada ou estacionamento no local de trabalho? SimNão Utiliza o veículo para ir a escola/faculdade? SimNão Tem garagem fechada ou estacionamento na escola/faculdade? SimNão O veículo é de uso comercial? SimNão O veículo é financiado? SimNão Média de kilometragem que o veículo circula por mês: Banco(s) que é correntista: ______________________________________________________________________________________________________________________ Seu nome (obrigatório): Seu e-mail (obrigatório): Seu telefone (obrigatório):
